Biểu Mẫu

Mẫu đơn đề nghị xác định mức độ khuyết tật

Mẫu đơn đề nghị về việc xác định mức độ khuyết tật là gì? Mẫu đơn đề nghị về việc xác định mức độ khuyết tật gồm những nội dung nào? Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về Mẫu đơn đề nghị xác định mức độ khuyết tật theo thông tư 01/2019/TT-BLĐTBXH.

1. Định nghĩa mẫu đơn đề nghị xác định mức độ khuyết tật là gì?

Mẫu đơn đề nghị xác định mức độ khuyết tật là mẫu đơn đề nghị được lập ra để đề nghị về việc xác định mức độ khuyết tật. Mẫu đơn nêu rõ thông tin của người làm đơn, nội dung đề nghị xác nhận…

2. Mẫu đơn đề nghị về việc xác định mức độ khuyết tật

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————

ĐƠN ĐỀ NGHỊ XÁC ĐỊNH, XÁC ĐỊNH LẠI MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT VÀ CẤP, CẤP ĐỔI, CẤP LẠI GIẤY XÁC NHẬN KHUYẾT TẬT

Kính gửi:

Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã (phường, thị trấn) …………………..

Huyện (quận, thị xã, thành phố) …………….

Tỉnh, thành phố………………………………..

Sau khi tìm hiểu quy định về xác định mức độ khuyết tật, tôi đề nghị:

□ Xác định mức độ khuyết tật và cấp Giấy xác nhận khuyết tật

□ Xác định lại mức độ khuyết tật và cấp Giấy xác nhận khuyết tật

□ Cấp lại Giấy xác nhận khuyết tật

□ Cấp đổi Giấy xác nhận khuyết tật

(Trường hợp cấp đổi Giấy xác nhận khuyết tật thì không phải kê khai thông tin tại Mục III dưới đây).

Cụ thể:

1. Thông tin người được xác định mức độ khuyết tật

– Họ và tên: …………………………………………………………………………………………………..

– Sinh ngày………tháng……năm………. Giới tính: …………………………………………………

– Số CMND hoặc căn cước công dân: ………………………………………………………………..

– Hộ khẩu thường trú: ……………………………………………………………………………………..

– Nơi ở hiện nay: ……………………………………………………………………………………………

2. Thông tin người đại diện hợp pháp (nếu có)

– Họ và tên: …………………………………………………………………………………………………..

– Mối quan hệ với người được xác định khuyết tật: ……………………………………………….

– Số CMND hoặc căn cước công dân: ………………………………………………………………..

– Hộ khẩu thường trú: ……………………………………………………………………………………..

– Nơi ở hiện nay: ……………………………………………………………………………………………

– Số điện thoại: ……………………………………………………………………………………………..

III. Thông tin về tình trạng khuyết tật

1. Thông tin về dạng khuyết tật (Đánh dấu x vào ô tương ứng)

STT

Các dạng khuyết tật

Không

1

Khuyết tật vận động

1.1

Mềm nhẽo hoặc co cứng toàn thân

1.2

Thiếu tay hoặc không cử động được tay

1.3

Thiếu chân hoặc không cử động được chân

1.4

Yếu, liệt, teo cơ hoặc hạn chế vận động tay, chân, lưng, cổ

1.5

Cong, vẹo, chân tay, lưng, cổ; gù cột sống lưng hoặc dị dạng, biến dạng khác trên cơ thể ở đầu, cổ, lưng, tay, chân

1.6

Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về suy giảm chức năng vận động

2

Khuyết tật nghe, nói

2.1

Không phát ra âm thanh, lời nói

2.2

Phát ra âm thanh, lời nói nhưng không rõ tiếng, rõ câu

2.3

Không nghe được

2.4

Khiếm khuyết hoặc dị dạng cơ quan phát âm ảnh hưởng đến việc phát âm

2.5

Khiếm khuyết hoặc dị dạng vành tai hoặc ống tai ngoài ảnh hưởng đến nghe

2.6

Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về suy giảm chức năng nghe, nói

3

Khuyết tật nhìn

3.1

Mù một hoặc hai mắt

3.2

Thiếu một hoặc hai mắt

3.3

Khó khăn khi nhìn hoặc không nhìn thấy các đồ vật

3.4

Khó khăn khi phân biệt màu sắc hoặc không phân biệt được các màu sắc

3.5

Rung, giật nhãn thị, đục nhân mắt hoặc sẹo loét giác mạc

3.6

Bị dị tật, biến dạng ở vùng mắt

3.7

Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về suy giảm chức năng nhìn

4

Khuyết tật thần kinh, tâm thần

4.1

Thường ngồi một mình, chơi một mình, không bao giờ nói chuyện hoặc quan tâm tới bất kỳ ai

4.2

Có những hành vi bất thường như kích động, cáu giận hoặc sợ hãi vô cớ gây ảnh hưởng đến sức khỏe, sự an toàn của bản thân và người khác

4.3

Bất ngờ dừng mọi hoạt động, mắt mở trừng trừng không chớp, co giật chân tay, môi, mặt hoặc bất thình lình ngã xuống, co giật, sùi bọt mép, gọi hỏi không biết

4.4

Bị mất trí nhớ, bỏ nhà đi lang thang

4.5

Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về suy giảm thần kinh, tâm thần

5

Khuyết tật trí tuệ

5.1

Khó khăn trong việc nhận biết người thân trong gia đình hoặc khó khăn trong giao tiếp với những người xung quanh so với người cùng lứa tuổi

5.2

Chậm chạp, ngờ nghệch hoặc không thể làm được một việc đơn giản (so với tuổi) dù đã được hướng dẫn

5.3

Khó khăn trong việc đọc, viết, tính toán và kỹ năng học tập khác so với người cùng tuổi do chậm phát triển trí tuệ

5.4

Có kết luận cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về chậm phát triển trí tuệ

6

Khuyết tật khác

6.1

Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về bệnh tê bì, mất cảm giác ở tay, chân hoặc sự bất thường của cơ thể làm giảm khả năng thực hiện các hoạt động; lao động; đọc, viết, tính toán và kỹ năng học tập khác; sinh hoạt hoặc giao tiếp

6.2

Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về bệnh hô hấp hoặc do bệnh tim mạch hoặc do rối loạn đại, tiểu tiện mặc dù đã được điều trị liên tục trên 3 tháng, làm giảm khả năng thực hiện các hoạt động; lao động; đọc, viết, tính toán và kỹ năng học tập khác; sinh hoạt hoặc giao tiếp

6.3

Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về rối loạn phổ tự kỷ hoặc các loại bệnh hiếm

2. Thông tin về mức độ khuyết tật (Trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi không phải kê khai)

Mức độ thực hiện

Các hoạt động

Thực hiện được

Thực hiện được nhưng cần trợ giúp

Không thực hiện được

Không xác định được

1. Đi lại

2. Ăn, uống

3. Tiểu tiện, đại tiện

4. Vệ sinh cá nhân như đánh răng, rửa mặt, tắm rửa…

5. Mặc, cởi quần áo, giầy dép

6. Nghe và hiểu người khác nói gì

7. Diễn đạt được ý muốn và suy nghĩ của bản thân qua lời nói

8. Làm các việc gia đình như gấp quần áo, quét nhà, rửa bát, nấu cơm phù hợp với độ tuổi; lao động, sản xuất tạo thu nhập

9. Giao tiếp xã hội, hòa nhập cộng đồng phù hợp với độ tuổi

10. Đọc, viết, tính toán và kỹ năng học tập khác

……….., ngày…..tháng…..năm…
Người viết đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)

3. Thủ tục xác định, xác định lại mức độ khuyết tật và cấp Giấy xác nhận khuyết tật

Thủ tục và trình tự thực hiện xác định, xác định lại mức độ khuyết tật

Khi có nhu cầu xác định, xác định lại mức độ khuyết tật thì người đề nghị hoặc người đại diện hợp pháp của người khuyết tật làm hồ sơ theo quy định tại Điều 4 Thông tư thông tư 01/2019/TT-BLĐTBXH gửi Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã nơi cư trú theo quy định của pháp luật. Khi nộp hồ sơ cần xuất trình các giấy tờ sau để cán bộ tiếp nhận hồ sơ đối chiếu các thông tin kê khai trong đơn:

– Chứng minh nhân dân hoặc căn cước công dân của đối tượng, người đại diện hợp pháp.

– Giấy khai sinh đối với trẻ em.

– Sổ hộ khẩu của đối tượng, người đại diện hợp pháp.

Trong thời hạn 20 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được hồ sơ của người đề nghị, Chủ tịch Hội đồng có trách nhiệm:

a) Gửi văn bản tham khảo ý kiến cơ sở giáo dục về tình trạng khó khăn trong học tập, sinh hoạt, giao tiếp và kiến nghị về dạng khuyết tật, mức độ khuyết tật của người được xác định mức độ khuyết tật đang đi học theo Mẫu số 04 ban hành kèm theo Thông tư này;

b) Triệu tập các thành viên, gửi thông báo về thời gian và địa điểm xác định mức độ khuyết tật cho người khuyết tật hoặc người đại diện hợp pháp của họ;

c) Tổ chức đánh giá dạng khuyết tật và mức độ khuyết tật đối với người khuyết tật theo phương pháp quy định tại Điều 3 Thông tư này; lập hồ sơ, biên bản kết luận dạng khuyết tật và mức độ khuyết tật.

Đối với trường hợp người khuyết tật đã có kết luận của Hội đồng Giám định y khoa về khả năng tự phục vụ, mức độ suy giảm khả năng lao động trước ngày Nghị định số 28/2012/NĐ-CP của Chính phủ có hiệu lực, Hội đồng căn cứ kết luận của Hội đồng giám định y khoa để xác định mức độ khuyết tật theo quy định tại Khoản 3 Điều 4 Nghị định số 28/2012/NĐ-CP;

d) Biên bản họp Hội đồng ghi theo Mẫu số 05 ban hành kèm theo Thông tư này.

3. Việc thực hiện xác định mức độ khuyết tật được tiến hành tại Ủy ban nhân dân cấp xã hoặc Trạm y tế. Trường hợp người khuyết tật không thể đến được địa điểm quy định trên thì Hội đồng tiến hành quan sát và phỏng vấn người khuyết tật tại nơi cư trú của người khuyết tật.

4. Trường hợp Hội đồng không đưa ra được kết luận về mức độ khuyết tật; người khuyết tật hoặc đại diện hợp pháp của người khuyết tật không đồng ý với kết luận của Hội đồng hoặc có bằng chứng xác thực về việc xác định mức độ khuyết tật của Hội đồng không khách quan, chính xác thì Hội đồng chuyển hồ sơ lên Hội đồng Giám định y khoa theo quy định của pháp luật.

Thủ tục và trình tự cấp Giấy xác nhận khuyết tật

1. Đối với trường hợp do Hội đồng thực hiện, trong thời hạn 05 ngày làm việc, kể từ ngày có biên bản kết luận của Hội đồng về dạng khuyết tật và mức độ khuyết tật, Chủ tịch Ủy ban nhân cấp xã niêm yết, thông báo công khai kết luận của Hội đồng tại trụ sở Ủy ban nhân dân cấp xã và cấp Giấy xác nhận khuyết tật. Trường hợp có khiếu nại, tố cáo hoặc không đồng ý với kết luận của Hội đồng thì trong thời hạn 05 ngày làm việc, Hội đồng tiến hành xác minh, thẩm tra, kết luận cụ thể và trả lời bằng văn bản cho người khiếu nại, tố cáo.

2. Đối với trường hợp do Hội đồng giám định y khoa xác định, kết luận về dạng khuyết tật và mức độ khuyết tật, trong thời hạn 05 ngày làm việc kể từ khi nhận được kết luận của Hội đồng Giám định y khoa, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã cấp Giấy xác nhận khuyết tật.

Mời bạn đọc cùng tham khảo thêm tại mục thủ tục hành chính trong mục biểu mẫu nhé.

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai.

Back to top button